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[[仿制药]]、[[印度]]

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前言

仿制药，也就是在品牌药的专利过期之后，合法仿制出来的廉价版本。

如果一家公司的文化容许轻度违反安全规章的行为存在，它就特别容易发生灾难性事故。正如一位在药厂负责生产的高管所说：“当我登上一架飞机，发现小餐桌板上有咖啡渍，我就会怀疑他们没有保养过引擎。”

重要人物及地点

制药公司
兰伯西

序

国外制药公司必须遵循美国制定的名为“现行良好生产规范”（current Good Manufacturing Practices，缩写cGMP）的严格规范，并且定期接受视察。

在被一名投资者逼问时，科拉基瓦拉表示美国药监局之所以会在瓦鲁吉工厂发现如此多的过失，是因为那家工厂生产的大多数产品都计划运往美国以外的市场。美国药监局正巧视察了这家工厂，但它本来就不是为了满足严格的美国标准而建立的。

第一部 形势转变

第一章 眼光长远的男人

治疗高胆固醇的普拉固（Pravachol），到防止血液凝结的波立维（Plavix）

它们必须精确无误地重复同样的工作，为的是消除实验室中人类的差错。

生产者的荣誉和正直，在每件产品中是无价的。

BMS的世界是创造的世界，兰伯西的世界是复制的世界。BMS做创新科研，兰伯西只会拙劣地模仿。

而那个仿制药的世界将是另一种不同的文化，因为它有着另外的目标：同样是最好的药，它要让所有患者都看得起、看得上病。

以前，普林斯顿火车枢纽站的停车场里总是停满汽车，每个工作日，汽车的主人都要花一个小时赶去曼哈顿上班，到了夜里，停车场又会变得空荡荡。然而“9·11”之后，许多汽车都留在了那里，等候着始终不曾归来的上班族。

祖国将要崛起于世界舞台，他们都想贡献一分力量。“许多东西都是发自内心的。”卡斯胡里尔回忆说。

第二章 药海淘金

这名高管携带的是仿制药领域有史以来最具利润潜力的文件：公司将用这些数据申请史上最畅销药物立普妥在美国的第一版仿制药。这款辉瑞公司引以为豪的胆固醇斗士，被华尔街的分析师称为“他汀类药物中的权威”。其中包含的分子阿托伐他汀钙（atorvastatin calcium）本身就是一项赢得诺贝尔奖的科学发现。再加上辉瑞的营销力量，它成为世界上第一款每年销售百亿美元的药物

第一家提交申请的公司，一旦获得批准，就取得了在六个月内独家销售仿制药的权利，在那之后其他公司才可以加入生产行列。

办法就是所谓的“先到先得”的奖励政策。这项政策彻底改变了仿制药产业。它允许第一个向美国药监局提交仿制药申请的公司获得巨额利润：在申请获批后的六个月里，这家公司有权以接近品牌药的价格独家销售仿制药，六个月后，其他竞争者才可以进入市场，促使药价大跌。抢到第一名就能发财，抢不到的就只能混口饭吃了。

在兰伯西内部，对立普妥的仿制绝非一般的商业项目。“这种药的利润太诱人了，就好比一个不是你妻子的美女在你面前脱光了衣服，作为男人是很难拒绝的。这怎么能拒绝呢？”德希穆克说。

理论上说，所有公司都必须严格遵守良好生产规范。但是对那些重效益轻品质的公司来说，还是有许多即兴发挥的途径以及投机取巧的办法。

他们检测出来交给美国药监局审核的几个批次都是在受控环境中生产的，这些批次最后都产生了良好的功效，与原版药物相当。可是当他们扩大产量，准备以商业规模生产时，杂质的含量却陡然上升，药物的溶解也出了问题。

对利润的追求最终胜出。他们决定继续发售，并对监管者隐瞒问题，同时也回到实验室寻求解决方案。多年以后回顾时，布拉尔说他已经不记得这次博卡拉顿会议的细节了，但他这样评论了自己在兰伯西的任期：“我在任何时候、任何场合都从未听到任何一位管理人员说过要省略开发步骤和流程，以此缩短上市时间。”他说情况正相反，“我们总是提心吊胆，生怕在美国做错任何事情。我们在公司内部就谨慎到了这种程度。”

第三章 富人的贫民窟

如果说全球化有一个总部的话，它很有可能就在古尔冈。古尔冈是一座完全靠世界500强企业的外包业务建立起来的城市。

我们创造了堆积如山的文件，以确保如果明天发生意外，一切都有档案可查。这是一套了不起的体制，能为你做出的任何行为提供借口。反正它就记在放在某个地方的档案里。

绿灯只有几盏，交通规则明白地贴着却没人遵守，划好的车道也很少有人在意。到了夜里，路上的坑洼、暗淡的路灯和徘徊的水牛更会平添危险。

还有多数印度人都知道的谨慎生存的法则：别管闲事，专心驾驶，不要主动帮陌生人。

在印度，企业就像国王，而人更可能被看作可有可无。

乔杜里知道，他要扭转的是一种广为流传的成见，那就是低成本等于低品质。大体上说，印度的仿制药厂家很少发明什么，只是重新制造已有的品牌药物，因此被全世界看作造假者和剽窃者。即使是在非洲，他们的药物也名声不佳[7]。

他这样总结了当时的感想，“这件事对人类有益，对政府有益，对人民也有益。为什么会有人阻挠我们呢，老天！”

但是在返回酒店的路上，电车突然抛锚了[13]，前总统只得徒步走完剩下的路程。对一个自豪于盛大典礼和待客之道的国家来说，这次意外有可能成为一次国际性的尴尬事件——这说明在熠熠生辉的表象之下，仍隐藏着老旧残破的基础设施。

第四章 品质的语言

我从来不根据记忆回答问题，从来不依靠猜测。如果没有实实在在的法规，你就无法指控任何人。

美国药监局的法规定得狭窄而具体。

斯还有一种天赋：他不仅会积极跟踪明显的线索，还能透过工厂纤尘不染的表面，看到后面隐藏的东西。

美国药监局那备受夸赞的声誉源自其监管方法。它不是只拿着一张清单对照，或者只检查最终产品。它采用的是一套基于风险的复杂体系，审查的是整个生产过程。根据美国药监局的标准，只要生产过程出现了纰漏，就可以认为最终的产品也有纰漏。

在这几十年追求品质的漫长征途中，最关键的转变就是从监管产品变为监管生产过程。

在这个过程中，他也确立了一种信念：即使语言、文化、时区不同，品质永远是一门自成一体的语言。

第五章 警灯亮起

他打算将公司的所有数据收集归档。将混乱的纸质记录转移为有序的数字记录是一场更为巨大的转变中的一部分，也就是把这家以印度为中心的保守公司，改造成一家遵守保持记录的公认规范的外向型跨国企业。

在萨库尔看来，对这种行为最符合逻辑的解释就是，他闯入了一个等级森严的熟人网络，那些老员工感觉他是来夺权的。

他忽然回想起去年的一件事，当时这孩子的耳朵严重感染。儿科医生给他开了兰伯西仿制的阿克舒（Amoxyclav），一种强力抗生素。但孩子吃了三天药，约38.9℃的高烧依然不退。于是医生又把药换成了葛兰素史克生产的品牌抗生素。不到一天工夫，伊斯汗就退烧了。萨库尔把儿子搂进怀里，他决定找到真相之前，再也不给家里人用兰伯西的任何一种药物。

第二部 印度崛起

第六章 自由战士

当时英国已经承诺让印度独立，前提是印度也要在战事中出一份力。而生产药物就是战事的一部分。当时印度军队对药物的需求激增，欧洲药厂的供应链却已崩溃。甘地悄悄地敦促哈米耶德填补这片空缺[3]，哈米耶德照办了。西普拉成为奎宁和维生素B12的最大生产商，前者对抗疟疾，后者为士兵治疗贫血。

1970年，新的《印度专利法》[8]规定复制一种已有的分子是合法的，但复制这种分子的生产过程则是非法的。印度的化学家获得了重新制作现有药物的自由，只要他们能够更改配方步骤。这部法律在印度的仿制药生产商和跨国品牌药公司之间激起了强烈对抗，许多大公司就此退出了印度市场。

凭借她的药物知识和高级人脉，瓦里斯做了这几个人的政治恩主，帮他们求得了在美国销售成品药的机会。

1991年，印度对经济做了自由化改革，废弃了配额和许可证制度，各经济部门完全向外国投资开放。

1995年，兰伯西成为第一家获美国药监局批准为美国市场生产产品的印度药企。

第七章 每天一美元

仅仅五年前的1981年[3]，美国疾病控制与预防中心（缩写CDC，以下简称美国疾控中心）报告了一种罕见的癌症——卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma），患者都是旧金山和纽约的年轻男同性恋者。翌年，医生和媒体给这种令人困惑的疾病起了一个误导性的简称——GRID（gay-related immune deficiency，与男同性恋有关的免疫缺陷）。在非洲，医生们也遭遇了一种神秘的衰竭综合征，他们称之为“瘦病”。到了1982年夏季，美国疾控中心终于将这些线索串联起来，确认了获得性免疫缺陷综合征（艾滋病），并认定病因为人类免疫缺陷病毒（HIV）。

一个印度制药商和一群国际活动家组成了一个非凡的联盟，他们誓将颠覆现有的全球商业及药物秩序，拯救千百万苍生。

随着越来越多的印度公司获得美国药监局的批准，在非洲销售药物，人们开始形成一个很快将颠覆仿制药产业并且改变美国药物供应格局的认识：既然印度生产的平价药能获得美国监管者的批准，那美国人不是也可以服用它们吗？

第八章 用聪明的方法做事

一种品牌药无论生产过程多么复杂、多么困难，都一定有配方可循，比如，混合15分钟，造粒，喷雾，直至原料含水量达到4%，然后再混合30分钟。而生产仿制药却要求想出另外一套配方，速度最好更快，但要产生同样的结果。这种逆向工程就是由有机合成研究员完成的。

因为高超的工程技艺和贫困的生活经验，印度的科学家们很擅长反思老旧的程序，并将之改造得更为高效。马舍尔卡博士说，这样的结果就是“甘地式的革新”：圣雄甘地的一条重要教诲就是，科学创造必须为公共利益服务。由于印度人资源极少，马舍尔卡认为，他们学会了“用聪明的方法做事”，以更低的成本为更多人创造更大的利益

“在一个奉行良好生产规范的环境里，员工都必须按指示做事。只要有人犯错，就必须开展调查。”

从理论上说，所有为监管严格的市场生产药物的公司都要在一个成本、速度和品质构成的三角框架内运作。在这三者中，品质应该是一个固定点，对它的要求由法规设定。生产过程必须透明、可以重复、可以追查，不能有例外或者偏差。

患者往往认为，他们服用的仿制药和品牌药完全相同，部分原因是他们想象的是一个简单而友善的过程：在一种药物专利过期之后，品牌药公司就会交出配方，接着仿制药公司就会生产出同样的药物，但成本只有一个零头，因为它不必再在研究或营销上花钱了。但实际上，从着手开发仿制药的那一刻起，仿制药公司就开始了一场事关法律、科学和监管的战役，而且他们往往要在黑暗中作战。大多数时候，他们的产品进入市场时，得到的不是品牌药公司的帮助，而是阻挠。

在印度，不能把“聪明”的做事方法和印度人所谓的“Jugaad”（随机应变）相混淆，后者指的是通过伦理上可疑的捷径，以最快的速度达成向往的目标。

印度的一些仿制药厂商曾表示他们可以做出更好的药物，但是受法规所限，只能将产品做得和品牌药相似。在西普拉，优素福·哈米耶德博士就表示他虽然有世界上最好的化学家，但“我必须做得和原版一样差劲”。

第九章 萨库尔的任务

市场上有哪些产品？它们是在什么时候注册的？注册时使用的真实档案在哪里？支持的数据又在哪里？在那个市场出售了多少批次？它们是在哪家工厂生产的？

“美国和欧洲市场太高端，如果被抓，损失太大，所以对那些地区的药物不能公然冒险。”阿伦解释道，“但是像拉丁美洲、印度（和非洲），就完全是另一码事了。”

公司的科学家们将高纯度成分替换成低纯度成分以节约成本。他们修改检测参数，使杂质过多的配方也能通过。他们伪造溶解研究。为了生成最佳结果，他们将品牌药磨碎了装进胶囊，代替公司自己的药物接受检测。他们将品牌药的检测结果叠加在自家药物的检测结果上，再用于申请。在一些市场，公司还偷偷对数据流做了混合和匹配，把某一个市场的最佳生产检测数据伪装成另一个市场独有的数据，再交给当地的监管部门。而在其他市场，公司干脆编造数据。文件作假无处不在。公司甚至捏造了自己的标准生产流程，让美国药监局的调查员对照着检查公司是否遵循了规章。有一次，几名员工在文档上写下更早的日期，然后连夜将文档放进一个潮湿的房间以加速其老化，以此在视察中糊弄监管者。

最后，经过几天的工作，一个词语在他的脑海中浮现出来，只有它能明确地描述他所了解到的现象：犯罪。是的，就是这个。他正在揭露的，是一场在全球蔓延的犯罪。

库马尔的报告指出，公司一边削减成本，使用那些市场上最便宜的原料，一边从其他监管更严格的市场调来数据上报，用这种危险的偷换手法来掩盖产品的低劣品质。报告还指出，公司将未通过纯度检测的有效药物成分与检测结果良好的成分混合，直到其符合要求。

制药公司常常会雇咨询公司审查自家的生产场地，这是一次预演，能看出自身的问题有多显著。这些公司认为，如果连咨询公司都能看出毛病，那么监管机构多半也看得出来。

公司没有一套能在几小时内处理患者投诉的机制，也没有全球卫生干事来跟踪调查患者可能产生的不良反应

如果说良好生产的目标是完全管控，那这就是一个完全失控崩坏的局面。

如果数据好得不像是真的，那它就很可能是假的。

在一次公司的电话会议上，施普伦向与会的12名高管表示她很担忧兰伯西供应给非洲的抗艾滋病药物的品质。公司的一名顶层医疗高管答道：“谁在乎？就是死几个黑人的事。”

一是直接中止这些药物的供应；二是暂时从市场上召回它们，重新检测，检测内容是权衡事情败露和失去市场份额哪个危害更大。至于患者面临的风险则根本没有被纳入考虑。

患者安全是我们的首要责任。我们的产品必须被证明是安全有效的。短期的损失好过整个业务的长期亏损。”

4月下旬，公司突然指控萨库尔在办公室的电脑上浏览黄色网站。萨库尔激烈否认。盛怒之下，他让网络管理员查看了计算机记录，结果发现公司IT部门的人登入过他所在部门的服务器，并在几次搜索中植入了他的IP地址。

第三部 猫鼠游戏

第十章 对全世界隐瞒

兰伯西捐献了近25万美元，才换来让公司董事参加克林顿总统图书馆与博物馆开张仪式的机会。

良好生产规范的最低要求是对药物品质做持续监督。公司必须定期对药物的稳定性进行检测，两次检测之间的间隔被称为“站点”（stations），比如三个月、六个月、九个月。一种药物只要还在市场上销售，其数据就必须写进年度报告提交给美国药监局。数据是绝对不能断的，因为收集数据本身就是生产的一个环节。

到2005年，有22种高级别药物需要在至少一个国家重新注册。这些药物都是在兰伯西设立于中央邦德瓦斯的工厂生产的，没有一种得到过充分的检测。阿伦·库马尔在一封电子邮件中向同事表明：“大多数产品都找不到数据，连档案里也没有。”简单地说就是，它们从来没有经过检测。

大多数高管都在寻求如何在监管者面前把谎撒得天衣无缝，其他人则担心，被要求参与欺诈已经成了他们工作中的一部分。

谎言和隐瞒谎言的努力消耗了整个公司的精力。

遵循良好生产规范之所以费力，就是因为需要用无数个步骤才能使一个不确定的过程更加确定。

从理论上说，对于每一家为美国市场生产药物原料的工厂，美国药监局都要尽量做到大约每两年视察一次，无论那家工厂是在马里兰州，还是在孟买。但实际上，美国药监局的海外视察频率更接近于十年一次，而且积压的国外药厂申请数正快速增长。对于派谁去视察海外工厂以及如何支付全部费用，美国药监局并没有明确的方案。到后来它实在走投无路，干脆尝试起了远程视察：由被查的工厂拍摄自家生产设施的录像。这个录像视察提案的理由是“资源日益缺乏” [4]。

但是海外视察的规章就不同了，往好了说也是浑水一潭。美国药监局在海外的原则是不起冲突，免得外国政府卷入，引起国际事件。比起对峙，他们更加重视外交。

第十一章 世界地图

但萨库尔现在知道，公司把最差的药物留给了那些监管不严或者没有监管的国家，在那里只有很小的概率会被抓。

金钱绝不是我们生活的动力。

不仅是学校的价值体系，就连印度的整体文化，都看重顺从权威而轻视简单的公平。

萨库尔的举报不留情面，但他也感到失望。他原本以为，只要他能克服恐惧发声，外界便会响应，监管者也会找上公司。但现在看来，这件事没人关心。

鉴于兰伯西似乎知道了即将到来的视察，萨库尔质问里韦拉-马丁内斯是否走漏了风声。里韦拉-马丁内斯的回答令他震惊：兰伯西在几个月前就收到了监管者即将到来的通知，因为他们对海外公司向来是这么做的。对它们就是这么监管的。

第十二章 制药界的法老

与员工交流时，马尔文德喜欢引用他最喜欢的一本书——2500年前的中国军事论著《孙子兵法》，他认为这应该成为从商者的必读书。这或许一点也不意外，因为他自己家族内部的房产和企业资产的争执也像战争。

简言之，这位官员也受制于美国药监局的强大惯性，那就是继续批准新药申请，几乎是不管发生什么都不会停止。

罗伯逊鼓励他不要放弃希望。“正义之轮转得很慢，”她写道，“但它从不停止。”

第四部 立案调查

第十三章 从阴影中现身

美国药监局的调查员们正准备跨出关键的一步，罗伯逊有责任确保美国药监局和美国的检察官们不会被卷入一场公司内斗或是一个商业圈套，并且确认这个“M”和他表现出来的一样可信。

第十四章 “不要交给美国药监局”

他留下了一笔“品格的财富”。数百名心存感激的病人来为他守灵，这证明父亲致力于帮助他人的一生是有意义的。

贝亚托的回答如同天启：萨库尔无须支付任何费用。事务所将冒着风险为萨库尔免费代理，并以萨库尔的证据为主要指引，协助政府对兰伯西提起公诉。接着，事务所还会根据调查结果对公司提起一桩秘密诉讼，全程不对外公开。在政府调查期间，萨库尔的身份将始终保密。如果达成和解，政府获得的赔偿中将有三分之一归萨库尔所有，届时贝亚托再从中抽取部分佣金。根据这个安排，萨库尔将成为一名受到法律保护的举报人。而在这之前，他还根本不知道自己能够获得这样的保护。

第十五章 “问题有多严重？”

即便药物上市很久之后，制药公司仍须按预定的时间间隔检测自家的药物。每一年，公司都要将检测结果编入年度报告上交给美国药监局。这些报告没几个人会读，收到后就被堆在闲置的办公室里[1]。尽管如此，报告中的信息仍然必须是真实的。

坎贝尔和同事继续审查兰伯西提交的文件，发现每抽出一条线索，每追查一串检测数据，似乎都会牵出更大的隐情，那是监管者不曾料到的新发现。

对于600毫克剂量的加巴喷丁药片，其三个月、六个月和九个月的稳定性检测都是公司在四天时间内赶出来的；对于800毫克剂量的药片，则是在同一天检测的。他们之后篡改了检测日期并且存档，从而制造出检测是以恰当的间隔进行的假象。

到这时，虽然已经搜查出一些证据，他们仍以为诈骗只是零散的个人行为。但如果整个公司的经营手法都是一场骗局呢？如果所有员工都已参与其中，他们又该怎样揭穿这个由谎言组成的阴谋

根据申请诚信政策，美国药监局可以停止审批一家公司的所有申请，直到外部审计员（由公司出资聘请）确认其数据合法合规。这项制裁一出，监管者和被监管者之间的形势就会逆转。

国会和公众都迫切地希望找到更多便宜的药物。在政府的总统防艾计划中，兰伯西也扮演着向非洲提供抗艾滋病药物的关键角色。这家公司是不是已经变得太大或太重要，以至于不能让它倒台了？

鉴于人脉的重叠和拖延的官僚作风，坎贝尔已经很难分清谁在为美国药监局效力、谁又在阻碍它了。

这个案子就像一个大铁球重重地砸向了原本就不堪重负的美国药监局，它揭示了一个事实：美国药监局无法有效地管辖国外制药公司。

因为担心国际冲突会破坏外交努力，对于可能威胁美国公众健康的国外工厂，美国药监局不会开展彻底全面的调查。患者的需求是最后被考虑的。

第十六章 钻石和红宝石

我骨子里是一个企业家[1]，而创造价值是任何一个忠诚企业家的最终目标。”

在马尔文德的祖国印度，几乎任何问题都可以被打发掉，要么通过策略性地出一笔钱，要么就动用武力威胁。

在世界各国中，日本是一个特别热爱品牌的社会，对仿制品极不信任。整个国家都很注重品质和卫生。日本的制药业曾因品质低劣遭人耻笑，但今天它已经成为品质管理的领先者，享誉全球。

不过就像第一三共的董事长庄田隆（Takashi Shoda）对同事所说的那样：“印度将成为日本药企走向世界的一张王牌。” [5]这个想法正在酝酿之中。

年轻的CEO对采孟表现出一副开诚布公的样子，向他解释了这些调查的真正幕后推手：辉瑞制药在报复兰伯西，他们因为输了立普妥专利诉讼，所以耍手段让美国药监局派出调查人员。

杰伊·德希穆克后来指出，两国的文化就像“油和水”。他说，印度人靠“勇往直前”在商场上取胜，“伦理是次要的”。和他们相比，日本人就显得“太过轻信，像婴儿走进了森林”。

既然美国药监局对弥漫于一家公司上下的腐败风气已如此了然于心，那为什么还要批准这家公司的一个个产品以及一家家生产工厂呢？

最终引发美国药监局行动的，既不是公共卫生的风险，也不是公司的持续阻挠。在检察官们提交动议的两周之后，一封标题为“提防××”的电子邮件被发送到几个美国药监局高级官员的邮箱。发件人是首席律师办公室的一位律师，邮件写道：“我刚刚得知，国会可能很快会大力调查，既然兰伯西在印度生产的药物被指控是在欺诈条件下生产的，为什么美国药监局没有积极阻拦这些药物的进口？”

而实际上，面对被国会监督的可能，美国药监局也确实准备行动了，只是一如既往地行动迟缓。

第十七章 “你怎么就不明白”

“她的声明里显然有一个指导思想，就是避免制造恐慌。这就是律师的想法。”他说，“律师的良心和我们普通人是不一样的。”

2008年11月7日，第一三共和兰伯西完成交易。一个月后，这家日本公司以多数股份控制了兰伯西的董事会。只一眨眼的工夫，马尔文德和他弟弟的个人资产就增加了20亿美元，马尔文德也成为日本人的员工。这是一个奇怪的安排，充满风险。

和日本人交流时不必大呼小叫，没有强制性决议，他发现日本人一定要取得共识才会行动。常常是10个人开电话会议，结果却没有办成什么。

对采孟的欺骗仍在继续。要是这位微生物学家知道《报告》的存在，他立即就能破解公司遭遇灾祸的真相。但因为缺乏这条关键情报，他只能继续筛查线索。

第五部 黑暗中的侦探

第十八章 国会觉醒了

面对足以使检察官写入法庭记录的伪造数据，美国药监局却采用了一贯的应对手法：几乎什么都不做。

仿制药公司的高管们一直在美国药监局的走廊中游荡，在审查员的办公桌上扔下信封，里面塞满数千美元的现金。张本人就曾多次受贿。

显然，《哈奇-韦克斯曼法》的各位起草者并没有预料到这个奖励措施会激起如此狂潮。

虽然腐败已经渗透美国这个新兴产业的至少半壁江山，但大多数医学专家和消费者维权人士还是在为仿制药辩护。

视察是肯定要做的。我又不傻。但同样十分重要的是，要让整个产业为品质担起责任。”“人要有责任心，这是工作中的关键素质，不能一味地愚弄视察者。”

美国药监局是一个松散而软弱的组织，权力十分有限。

就像迪内希·萨库尔所说：“在印度有一句谚语：我们不建立体系，我们想办法绕过体系。”

第十九章 寻找未知变量

在这个早晨之前，他从来不知道有这么多商品在如此敷衍的监管下进入自己的国家——苹果汁、大蒜粉、蜂蜜、肉肠衣，还有维生素C。有的宠物因为吃了污染食品而死亡。在利弗看来，这简直堪称邪恶。

利弗注意到他的几个患者在服用肝素后出现了血小板减少的症状。他开始向同事们提起这个担忧。肝素被污染的消息传出后，一位医生说他“未卜先知”。但在他看来，他只是将线索串联起来。同时，他也越来越担心了。他意识到不能再想当然地认为患者服用的药物会产生应有的疗效了。

他发现大多数问题药物都是在印度生产的，但也有一些是美国制造的。利弗发现，因为供应链复杂，人们很难知道药物在哪儿生产、由谁生产以及哪一种药效果最佳。

克利夫兰诊所里那些警觉的药剂师其实运营着一个小型美国药监局：他们从仿制药生产者那里搜集生物等效性数据，调查有效成分的来源，还根据《信息自由法》向美国药监局申请补充数据，甚至会到生产厂家去参观，这一切都是为了确定哪些药物医院应该使用、哪些不应该使用。

他克莫司是所谓的“窄治疗指数药物”，需要精确的剂量，剂量的微小变化都可能引起威胁生命的并发症。

他指出器官移植是一次“巨大的投资”——器官本就稀缺，移植一颗心脏，平均成本远超100万美元。“如果给患者服无效的药物，那就是器官移植体系的巨大失败。一个器官可能就此被浪费。”

第二十章 一次考验耐力的检测

2010年春，政府检察官们已经发起行动。他们向兰伯西的律师提议达成一项赔偿32亿美元的和解协议，以抵消公司的刑事及民事责任，这将是美国司法部历史上对一家制药公司所做出的最重判决。

但这个案子的难中之难还在于一个更关乎人情的问题：美国药监局的调查员和司法部的检察官之间日益增长的敌对和不信任情绪。

考虑到法律在印度是一件多么脆弱而政治化的工具。

萨库尔自己却没有英雄的感觉。他感到更多的是烦乱。时间一个月一个月，继而一年一年地流逝，他感觉自己被悬在一片明暗不分的可怕地带：他被困在过去，无法前进。

第二十一章 一口黑暗的深井

仿制药公司是以生物等效性曲线的形式提交患者验血结果的。这种曲线的纵轴为“血药峰浓度”，表示药物在血液中的最高浓度；横轴为“达峰时间”，表示达到最高浓度的时间。这样绘出的曲线形如一个颠倒的U。美国药监局正是依据曲线上的最高点，即药物的峰值浓度，来评估其血液吸收率的。然而药物的峰值浓度，即血液吸收最多药物的那一个点，只代表一个时间点的数值。美国药监局却用这个数值来代替药物的总体吸收率。只要仿制药在浓度上达到过和品牌药相近的峰值，美国药监局就认为两者是生物等效的，即使在两条曲线中，达到那个峰值的时间完全不同。

检测结果揭示了可能造成患者痛苦的源头：在服药后的头两个小时内，这种仿制药向患者体内突然释放的有效成分是品牌药的四倍。格莱登把这比作狂灌酒精的后果：“在两三个小时内小口喝下一杯葡萄酒，你不会感到醉意。但如果是在15分钟内一气喝完，那你就喝得太多太快了。”

品牌药的曲线缓慢上升，在大约五个半小时后达到峰值浓度。而仿制药的曲线急剧上升，只用两个小时左右就达到了峰值。两者的差别“如此明显”，他说，“任何一个小学生”都看得出来。

“不要指望美国药监局会采取任何行动。面对这类事件，他们的一贯套路就是否认，因为一旦承认问题，他们的形象就毁了。”

我常常觉得我们在向一口很深很黑的井中扔石子，无论扔多少枚都始终听不见水声

格莱登想联系加里·比勒——美国药监局仿制药办公室主任，想问问对方：在他最初报告患者的不良反应之后，美国药监局为什么要等上五年才去检测梯瓦的药物？为什么这种药物没有具体的生物等效性数据就能得到批准？但是他没法再问了，因为2010年10月，在代表患者的原告律师准备起诉梯瓦的大约18个月后，比勒从美国药监局辞职了。他跳槽去了一家公司任职，成为负责全球法规情报和政策的副总裁——那家公司正是梯瓦制药[13]。

这彻底颠覆了格莱登的认知。他一直以为获得批准的药物一定符合美国药监局的标准，但是现在看来，那些标准本身也有缺陷。有没有可能，那些折磨美国患者的药物实在太糟，连美国药监局那些有缺陷的标准都无法通过，却还是得到了错误的批准？如果是那样，就意味着无论是美国药监局的标准，还是它的审批过程，都已经破产了。然而就算美国药监局修正了这两个方面，那也对一个更加严重的生产问题无济于事：美国已经不再自己生产药物了。

第二十二章 价值6亿美元的封套

在仿制药的世界里，没有什么比阿托伐他汀的利润更高了。

美国药监局却陷入一片证据、法规、程序和官僚问题的沼泽，其中好几样都是它自己造成的。

在产生数据的同时记录并验证数据，这不符合印度的文化特质，而是我们需要培养的习惯。”

通向正义的道路似乎没有一条是完美的

但考虑到美国政府每年在品牌立普妥上支出25亿美元，还有更强大的力量在保护兰伯西。后来道格·坎贝尔重述了其中的逻辑：“我们唯一能做的就是驳回申请，但我们又不能驳回申请，因为我们还要为政府节省千百万美元。”

诺顿知道，美国药监局面临的是一个没有胜算的局面。如果不批准兰伯西的申请，国会和患者组织的批评就会如暴雨般来袭，因为他们都要求有一种廉价的立普妥替代品。而且，如果不批准阿托伐他汀申请，兰伯西就可能拒绝更大范围的和解。但反过来，如果批准了申请，那就是蓄意给一家不达标的工厂生产的药物开绿灯。

但事实是可以更改的。合规办公室拟了一份批准文件的备忘录草稿，修改了调查员雷吉娜·布朗对托安萨工厂良好生产规范的悲观评估，将“官方行动指示”上调成了“可以接受的现行良好生产规范状态”。

第六部 分水岭

第二十三章 电灯开关

众所周知，印度的无菌生产技术领先于世界，而这是一门生产无菌药物的精密科学。

几乎可以肯定，是美国药监局印度办公室的某个人走漏了消息。

他们后来向美国药监局印度办公室主任申请了参观销毁的许可。但主任告诉他们没有这个必要。

他们担心，兰伯西几乎肯定会再度销售这些受污染的原料，而不是信守承诺将它们销毁。

从视察开始到结束，公司的经理们始终领着调查员在工厂里转悠，就像是用绳子牵着狗在遛。先是欢迎会，继而是幻灯片展示，然后再带领他们参观工厂。这种精心准备的款待等于在浪费时间。

贝克发现了一套二级生产活动的大概情况，它就藏在一级生产活动背后。技术员们先通过隐蔽的检测获得初步结果，再根据这些结果修改检测环境，比如调整参数和溶剂的量。之后他们再在公司的正式系统中重新检测，由此得出理想的结果。

但是费森尤斯卡比并非孤例。全世界的品牌药和仿制药公司都在抢购印度的工厂，从而以极低的成本生产有效成分和药物。由此他们可以迅速增加利润，因为在人工和物资上可以节省许多成本。然而贝克怀疑，这些公司的所有者并不了解这些节约成本的工厂到底在搞什么花样。

黑色颗粒的质地是“金属”，来自一台机器内部损坏的加热线圈，那台机器是在装药前给药瓶和药筒消毒用的。机器内部的炽热高温损坏了线圈，工厂后来做了修复，但出于对成本的考虑没有更换它们。于是带有颗粒的药物就被卖给了患者。

视察进行到一半时，贝克和同事都病倒了，而在这之前工厂干部们给他们递过没有密封的水瓶。他们怀疑是那些干部故意让他们生病，以此缩短他们的视察时间。

他发现的是印度仿制药行业正在操纵的一个大阴谋：生产第三世界的药物，卖出第一世界的价格。那些公司利用的是娴熟的技术、受控制的员工和惯于欺诈的公司文化。他们还得益于美国药监局老掉牙的视察方法，还有西方世界对于廉价药物的依赖。

第二十四章 我们是冠军

兰伯西已经通过第一三共同意支付5亿美元，这个数目将为它清偿所有责任。这意味着这家日本公司愿意出钱来避免为兰伯西过去的行为受到审判，并承担法律责任。

在这漫长的八年里，他近距离观察了美国政府那台嘎吱作响、漏洞频出的法律机器。

他本是一位医生和科学家，却误入一个他不曾想象的世界：在那里利润比患者更有价值。

那位代表公司认罪的高管站起来说，他还是愿意照前面的数字赔，法庭内响起一阵笑声。但是当他说出“我希望能代表公司认罪”时，法庭内变得一片寂静。莫茨批准了和解协议。[3]没有一个高管需要负刑事责任。

对参与过兰伯西案的监管者和调查者来说，兰伯西的人员流失意味着一件事：要想确定下一场诈骗在何处发生，只需要跟踪兰伯西的前任高管，看他们去哪里任职了。

第二十五章 崩溃的文件

她试图说服自己的同事和竞争对手向美国药监局支付费用，以换取更多的视察。这似乎是一项艰巨的任务。有哪家公司愿意出钱让自己接受更严的审查呢？然而布雷施说出了一个令人信服的理由：这笔费用，不仅可以增加海外视察，也可以加速申请得到审批的过程，从而减少美国药监局臭名昭著的工作积压。

马立克说：“我们把三家工厂关闭了将近三年。”他说这些行动是最好的示范，表明迈兰经营透明、注重品质。这是集白手套精神、一尘不染的机器的精神和“正确做事”精神于一身。

那些坚持遵守良好生产规范的人都感觉受到了排挤。“你太守规矩，他们就说你太慢。

他说在拉吉夫·马立克的领导下，迈兰在海得拉巴的研发中心已经成了一个数据作假中心，那里产生的作假手段流传到了公司在印度各处的工厂。这名举报人称，在迈兰担任关键领导职位的那些人，包括兰伯西的前员工，正在运用他们的手段操纵数据。

这不仅是因为其首席执行官是一位美国参议员的女儿，还因为现在负责维护公司与美国药监局关系的高管，是美国药监局的前任官员德博拉·奥托。

事情看来是这样的：迈兰没有删除不想要的数据，因为那样就会留下痕迹，他们的做法是主动让系统崩溃，比如让技术员拔掉墙上的电脑插头。这种手法相当引人注意，乃至美国药监局的各位官员就给它起了个名字叫“崩溃的文件”。

”他无声地哭了，泪水从脸庞滚落，“这个行业的事情，真是太脏太脏了。”

第二十六章 终极检测实验室

那些运往发展中国家市场的药物，比运到美国的还要糟糕。

在一家又一家工厂里，他发现了最明目张胆的欺诈和最恶劣的品质疏忽行为，由此产生的药物被运到了监管最薄弱的市场[3]：非洲、东欧、亚洲和南美洲。他之所以在印度很少看见有药物批次被退回，原因之一是无论那些药物的缺陷多么明显，世界上总有一个市场会接收它们。

美国还算有能力将调查员派到国外。而像乌干达和巴布亚新几内亚这样的贫穷国家，往往只能从开价最低的竞标者那里进口药物，并没有监管机构来核查药物的品质。一边是购买药物的国家极度缺乏监管，一边是生产药物的国家法律薄弱、监管松弛，两者结合，就使得双轨制生产蓬勃发展。

朗内尔斯说：“一旦用上品牌药，患者就会立刻好转。”这个现象如此显著，他给它起了个名字叫“拉撒路效应”，拉撒路是《圣经》中死而复生的人物。

加纳的文化是以信仰为基础的，“患者会祈祷自己的药物能够生效”。

格莱姆发现自己陷入一个困境：她可以坚持只以高标准生产药物，却无法保证向她供应有效成分的公司会遵守同样的标准。

不达标药物才是对公众健康更大的威胁。这些药物往往不包含足量的有效成分，无法有效地治疗患者。但它们包含的有效成分又足以杀死弱小的微生物，并留下那些强大的。这些存活的微生物继续繁殖，创造出新一代的病原体，它们甚至能够抵挡那些妥善生产、效力充分的药物。

效力不足的药物正在低收入国家酝酿一场耐药性危机，它很快就会发展到令富裕国家也无法忽视的地步：“实际上，病原体是没有国界观念的。”

凡是药物都有毒性。只有在最严格的条件下生产，它们才会对人有益。

他对毕业生们说道，“你们已经有了弹药，有了装备，你们的任务就是与那些想要杀死我们人民的人战斗。”他嘱咐他们在必要时对抗腐败或政治干预，他强调他们的工作是“高尚”和“道德”的。但最重要的是，他强调，当一份卷宗摆在他们面前，他们要扪心自问：“我是只在方框里打打钩，还是要做一个真正的审查员？”

第七部 清算

第二十七章 苍蝇太多，数不过来

美国政府与兰伯西达成和解一个月之后，美国药监局与印度监管机构的关系就破裂了

美国是印度制药业最大的客户，印度则是美国最大的供货商之一。

三位调查员后来从一个印度政府官员那里得知，当他们一夜接着一夜地在阿格拉沃尔的酒店房间里会面，商讨如何立案时，沃克哈特的干部们一直在外面监听。他们早在房间里装好窃听器了。

印度将成为除美国之外唯一一个美国药监局调查员会不打招呼就上门调查的国家。

通过突击视察，几位调查员发现了一整套已经存在多年的作假体系：这套体系的目的不是生产完美的药物，而是制造完美的结果。只要事先得到消息，再配以低成本劳力，工厂就能将任何东西包装成任何结果。

美国药监局各位调查员面对重重阻力，挡在他们前方的不仅有强有力的印度仿制药高管、常被视为企业保护伞的印度监管机构，还有来自美国药监局自身的阻力。

一位著名的印度医药记者写道：“监管者和行业之间的联结如此紧密，没人能够打破。”

那一次他更加直白，表示就算在工厂里发现苍蝇、在药片里找到毛发，也不足以成为关闭印度生产工厂的理由。他坦言：“如果在视察那些向印度市场供货的工厂时也要遵循美国标准，那我们几乎要关闭所有的工厂了。”

对于贝克发现的这种复杂反应不仅仅是一场方法论上的分歧。他的发现要求美国药监局惩罚违规企业，并限制其产品出口。这就将美国药监局推入一个艰难的境地。它原本希望批准更多仿制药申请，改善药品短缺的局面，并将这些成绩展示给国会。而限制药企和他们的药物只会产生相反的效果。当贝克的几份报告交到美国药监局总部时，它们立刻进入了一个混沌的审议过程，这个过程为政治考量和内幕交易所笼罩，目的就是帮药企摆脱最严厉的制裁。

要确认欺诈，他们就必须“查看3000张色谱图，但除了彼得·贝克，谁有精力做到这一步

当他还在新德里时，身体就已经出现了一些症状。他感到头昏焦虑，还感到晕眩。他到大使馆的精神科求诊，医生诊断他患了创伤后应激障碍。长达20个月的心灵搏斗毕竟造成了伤害。

第二十八章 立场问题

兰伯西和解之后，药企的各位游说者曾经在记者面前中伤他[1]，说他“反对国家”，还暗示他的做法体现了“外国势力”整垮印度公司的企图。萨库尔猜测，这些责难使他更难被排上瓦尔登的会面日程。

萨库尔在印度的官僚体制中上下求索，试图找到一个有兴趣改革制药业的人。然而迎接他的只有沉默、冷淡和赤裸裸的敌意。一再有人对他说，因为他是美国公民，所以他的行为会被看成反印度的，是西方丑化印度制药业的阴谋。

她当年揭露葛兰素史克在波多黎各的一家工厂违反无菌生产规定，并因此获得了9600万美元的奖励，这是有史以来对举报人的最高奖赏。

他们都选择了正直，也都为此付出了代价。

举报人就像关在堪萨斯州路边动物园里的北极熊。他们知道这个世界上肯定还有别的北极熊，但他们从来没有见到过。

这些年来，支撑萨库尔的正是美国式的理念：严格的标准，还有对公平正义的承诺。

这证明有些仿制药公司在为同一种产品生产不同的版本，其中高品质的药物供应给西方，劣质的那些则供应给低收入国家。

欧洲的最高药物监管机构欧洲药品管理局建议在欧洲市场暂停销售700种由不同厂家生产的药物[7]，这些药物有一点共性：证明它们生物等效性的数据，全都来自一家名叫“GVK生物科技”（以下简称GVK）的印度公司。这是一家委托研究机构，被制药厂商雇来检测他们的药物对患者的效果。

随着丑闻升级失控，印度政府没有将怒气指向GVK，而是指向了举报人孔杜鲁·纳拉雅纳·雷迪（Konduru Narayana Reddy），并最终指向了欧盟。当欧洲的监管者们宣布让这700种药物退市的决定时，这位举报人已经被关进监狱，因为GVK控告他窃取、篡改和伪造数据，背叛公司和威胁公司员工。

印度监管者的工作不是核查制药企业，而是做他们的禁卫军。

既然在印度政府内部找不到志同道合的伙伴，他只有走上一条通向目标的新道路：起诉印度。

任何公司，只要在某个日期之前提交申请，无论申请书上的图章是什么时间，都可以被视作“首先申请者”，并分享新药上市的利润。

恐惧、兴奋、焦虑和快乐这些情绪虽然都是生活的一部分，却都是短暂的。对于要采取什么行动，一个人的责任或义务是更好的指引。

尽管不能完全掌控结果，也要尽力履行他认定的责任。

尾声

在贝克、萨库尔和其他尝试发出警报的人看来，劣质药物就相当于会坍塌的桥梁。唯一的不同在于，这种坍塌是在人体内部悄然发生的，但后果同样关乎生死。

2016年夏天，他们分居并开始痛苦的离婚诉讼。但是在另一方天地，萨库尔却似乎找到了自己的声音。他写下越来越尖锐的博客帖子和评论文章，批评印度国内的沉默、自私和腐败，他说正是这些纵容了劣质药的猖獗。

今天，兰伯西公司已经不复存在[4]。2014年4月，第一三共急于摆脱这个烂摊子，于是将名誉扫地的兰伯西贱卖[5]给了印度仿制药公司太阳药业。

现在药物短缺已经成了一场博弈，美国药监局被耍得团团转。就算是实施诈骗的企业，照样可以通过生产短缺药物来维持净利润。无论生产方式是否可疑，这些产品都不会受到限制并且成为稳定的业务收入来源，即使企业被发现生产不安全的药物。贝克对一名同事指出：“那些公司生产了不达标产品也不用担心后果，因为现在已经是赢家通吃的局面了，而输家就是患者。”

马修·托马斯就对集聚一堂的人们说出了他们等候多时的话：试点结束了。从现在开始，对于一切常规视察，美国药监局都会提前通知印度企业了[19]。

术语表

仿制药：为了在人体内和品牌药起到相似作用而生产的药物，一般在原来的品牌药专利过期之后开始销售。美国药监局规定，仿制药要想获得生物等效性批准，就必须和品牌药具有相同的“剂型、安全性、效力、用药途径、品质、性能特点和适应症”。

辅料：一种药物中的非有效成分，可以包含染色剂、防腐剂和填充料。